Анкета-заявка
Приложение 1
АНКЕТА — ЗАЯВКА .
Я, (фамилия, имя, отчество)__________________________________________
Телефон ________________________, е-mail ____________________________
Год рождения__________________________
Паспорт: серия_________ №___________выдан____________________________________________________________________________________________
Медицинский полис:№________сраховая компания________________________________________________________
Проживаю по адресу________________________________________________
Медицинские данные (или справка из медучреждения) : Аллергические реакции______________________________________________ __________________________________________________________________
Хронические заболевания_____________________________________________________________
Прошу включить меня в состав участников Похода выходного дня, проходящего_______(дата) по маршруту_____________________________
Согласен на обработку персональных данных[1]________________(подпись)
Данные, указанные в анкете используются только в целях оказаниях услуг по договору от «___»_______ 20___ г. и не могут передаваться третьим лицам.
____________________________________________________________________________
Расписка-обязательство
Я ___________________________________________________________________
Обязуюсь выполнять требования и указания инструктора, сопровождающего группу. Принимаю на себя ответственность за свою жизнь и здоровье во время участия в походе выходного дня, проходящего по маршруту:_______________________________________ ______________________________________В случае причинения вреда моему здоровью и здоровью и имуществу других участников группы, вызванного невыполнением мной указаний инструктора, претензий к организаторам не имею и обязуюсь возместить ущерб пострадавшим. Инструктаж по правилам безопасности в походе выходного дня получил Текст мною прочитан, понятен. __________________(подпись)
Начало маршрута ________(дата) Окончание маршрута_______ (дата)
_______________(подпись) _______________(подпись)
[1] персональные данные — любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных); Федеральный закон от 27.07.2006 N 152-ФЗ (ред. от 05.04.2013) «О персональных данных»
